INSCRIPTIONS

inscription

* Champ(s) obligatoire(s)

quelle activité? *

Clinique hebdomadaire Pont-Rouge 2019-2020 École de Pont-Rouge (1 semaine) 19 au 24 août 2019 École de la relâche 4 au 7 mars 2019 École d'été St-Augustin 27 mai au 14 août 2019 École des Gouverneurs de Ste-Foy 12 au 16 août 2019

Courriel *

Nom et Prénom du parent *

Prénom

Nom

Nom et prénom du gardien *

Prénom

Nom

Date de naissance *

Addresse *

Ligne 1

Ligne 2

Ville

Région

Code postal

Pays

Cellulaire *

autres *

Problème de santé, allergie ou blessure *

oui non

Si oui, précisez: *

Numéro d'assurance maladie *

Date d'expiration *

Catégorie et niveau 2018-2019 *

Catégorie 2019-2020 *

Nombre d'année d'expérience comme gardien *

Commentaire et question *

Je dégage Simon Harrisson et FTH ainsi que ses entraineurs de toute responsabilité en cas d'accident ou pertes survenus pendant la durée de l'entrainement. Je renonce à toute poursuite ou réclamation envers Simon Harrisson et FTH ainsi que ses entraineurs en lien avec les entrainements de gardien de but. *

J'accepte

Par la présente, j'autorise Simon Harrisson et FTH à utiliser mon nom, ma photographie, ma vidéo et toute déclaration relative à une activité ou à un programme de FTH à des fins de promotion, sans rémunération ou compensation supplémentaire. Entre autres, les photos/vidéos pourront servir à être présentées lors de différents événements (sites internet, matériels publicitaires, journaux régionaux et locaux, etc.). J'accepte qu'aucune rémunération ne me soit versée ou, selon le cas, ne soit versée à mon enfant mineur ou la personne dont je suis le titulaire légal en raison d’une prise de photos/vidéos et/ou commentaires et de leur parution et distribution peu importe le moyen de diffusion. * *

Oui Non