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Champ(s) obligatoire(s)
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Clinique hebdomadaire Pont-Rouge 2019-2020
École de Pont-Rouge (1 semaine) 24 au 27 août 2020
École de la relâche 2 au 5 mars 2020
École d'été St-Augustin 24 mai au 14 août 2020
Formation/anlyse vidéo "ZOOM"
Courriel
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Nom et Prénom du parent
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Prénom
Nom
Nom et prénom du gardien
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Prénom
Nom
Date de naissance
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Addresse
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Ligne 1
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Région
Code postal
Pays
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Cellulaire
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autres
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Problème de santé, allergie ou blessure
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oui
non
Si oui, précisez:
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Numéro d'assurance maladie
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Date d'expiration
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Catégorie et niveau 2019-2020
*
Catégorie 2020-2021
*
Nombre d'année d'expérience comme gardien
*
Commentaire et question (choix pour l'été)
*
Je dégage Simon Harrisson et FTH ainsi que ses entraineurs de toute responsabilité en cas d'accident ou pertes survenus pendant la durée de l'entrainement. Je renonce à toute poursuite ou réclamation envers Simon Harrisson et FTH ainsi que ses entraineurs en lien avec les entrainements de gardien de but.
*
J'accepte
Par la présente, j'autorise Simon Harrisson et FTH à utiliser mon nom, ma photographie, ma vidéo et toute déclaration relative à une activité ou à un programme de FTH à des fins de promotion, sans rémunération ou compensation supplémentaire. Entre autres, les photos/vidéos pourront servir à être présentées lors de différents événements (sites internet, matériels publicitaires, journaux régionaux et locaux, etc.). J'accepte qu'aucune rémunération ne me soit versée ou, selon le cas, ne soit versée à mon enfant mineur ou la personne dont je suis le titulaire légal en raison d’une prise de photos/vidéos et/ou commentaires et de leur parution et distribution peu importe le moyen de diffusion. *
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Oui
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